Neurofibromatoses
Neurofibromatoses
Publicado em 17 de abril de 2015
A neurofibromatose tipo 1 (NF-1) ou doença de Von Recklinghausen é genodermatose progressiva de herança autossômica dominante, que se caracteriza por hiperpigmentação cutânea (manchas café-au-lait e efélides em dobras), nódulos de Lish (hamartomas pigmentados da íris) e neurofibromas ao longo dos nervos periféricos. Eventualmente encontramos hamartomas em ossos, glândulas, olhos e sistema nervoso. A NF-1 compreende a maioria dos casos (85 a 90%). A neurofibromatose tipo 2 (NF-2) caracteriza-se por neuromas acústicos bilaterais, presentes em 90% dos casos, meningeomas e ausência ou mínimas lesões cutâneas.
Epidemiologia e etiopatogenia: A prevalência tem sido estimada em cerca de 1 para cada 2.500 a 3.300 nascimentos. Distribuída por todo o mundo, não tem predileção por grupo racial, sexo, idade ou cor da pele. O modo de herança é autossômico dominante com 100% de penetrância na idade de 5 anos. Uma elevada taxa de mutação do gene, cerca de 50%, responde pelos casos esporádicos. O gene para a NF-1 está situado no cromossomo 17 e sintetiza uma proteína chamada neurofibromina, necessária ao controle do crescimento e diferenciação celular com evidente função supressora tumoral sobre o proto-oncogene GAP ras. Na NF-1 há diminuição da neurofibromina com conseqüente desenvolvimento exagerado de tecido neuroectodérmico. Em conseqüência há proliferação tumoral e hiperpigmentação cutânea. O gene para a NF-2 encontra-se no cromossomo 22.
Manifestações clínicas
Manchas café-au-lait (café com leite): Indicador primário e invariável da neurofibromatose, presente em todos os pacientes. São máculas bem delimitadas, arredondadas ou ovais, de cor marrom clara a escura. Surgem no tronco e extremidades, geralmente não envolvendo palmas, plantas e genitália. Podem estar presentes ao nascimento, aparecer no primeiro ano de vida em 82% dos casos, surgir gradualmente durante a primeira década ou na adolescência. Sua dimensão varia de 0,5 a 50cm em seu maior diâmetro, tendo em média 10cm. As maiores são chamadas manchas Von Recklinghausen. Poucas a múltiplas, podem aumentar em número e tamanho com a idade, porém o seu número não é relacionado à severidade da doença. É bom lembrar que a mancha café-au-lait pode estar presente em 20% dos indivíduos normais.
Efélides: São assim denominadas as máculas café-au-lait de pequenas dimensões, em áreas intertriginosas (axila, inguinal, nuca, cervical anterior) ou qualquer localização. É patognomônica a pigmentação axilar, chamada sinal de Crowe, ocorrendo apenas na NF-1. Geralmente o seu desenvolvimento se dá na infância, e estão presentes em 80% das regiões intertriginosas dos adultos acometidos com a doença.
Neurofibromas: Representam a segunda manifestação mais freqüente da doença. Há 3 tipos de neurofibromas encontrados na NF-1: dérmicos, subcutâneos e plexiformes.
Os neurofibromas dérmicos começam a surgir na puberdade e aumentam em número e tamanho com a idade, acometendo toda a superfície cutânea, inclusive palmas e plantas. São sésseis ou pedunculados, de consistência mole, cor da pele, róseos, purpúricos ou acastanhados. À palpação apresentam invaginação através de pequeno orifício na pele, chamado sinal da hérnia. Sua dimensão pode variar de milímetros a vários centímetros em diâmetro, assim como o seu número: solitários a múltiplos. Até 9.000 lesões já foram descritas. Nas mulheres eles são proeminentes na aréola mamária e aumentam em número na gravidez.
Os neurofibromas subcutâneos estão firmemente aderidos ao longo dos nervos periféricos e são frequentemente dolorosos.
Os neurofibromas plexiformes se mostram associados ao superdesenvolvimento de tecido celular subcutâneo, sendo observados mais na face (n. trigêmio), pescoço e extremidades. São também chamados tumor royale ou paquidermatocele. Quando o aumento de volume atinge grande extensão, causando deformidade grosseira e desfiguramento, é chamado elefantíase neurofibromatosa. A maioria dos tumores são benignos, mas degeneração maligna para neurofibrossarcoma ou schwanoma maligno pode ocorrer em até 15% dos casos, normalmente após os 40 anos de idade. Na NF-2 só encontramos neurofibromas dérmicos.
Nódulos de Lish: São hamartomas pigmentados na superfície da íris e estão presentes em 60% dos pacientes acima dos 7 anos de idade e em 100% dos adultos. São bilaterais, assintomáticos e bastante úteis ao diagnóstico, pois nunca foram detectados na ausência de NF-1. São melhor visualizados ao exame com a lâmpada de fenda.
Anomalias associadas mais freqüentes: Tumores do SNC como o glioma do nervo óptico. Hipertensão idiopática renovascular. Escoliose. Puberdade precoce, ginecomastia, acromegalia e feocromocitoma. Tumores da cavidade oral podem ser encontrados.
Diagnóstico: Geralmente baseado na história e no exame físico nos casos completos. Nos oligossintomáticos a presença de 2 ou mais dos seguintes achados fecha o diagnóstico:
- Seis ou mais manchas café-au-lait maiores que 0,5cm em crianças com menos de 6 anos e maiores de 1,5cm em maiores de 6 anos de idade.
- Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um plexiforme.
- Éfelides nas regiões axilares ou inguinais.
- Glioma de nervo óptico.
- Dois ou mais nódulos de Lish.
- Displasia do esfenóide ou afinamento da córtex de ossos longos, com ou sem pseudoartrose.
- Parente de primeiro grau com a doença caracterizada.
Tratamento, evolução e prognóstico: Requer envolvimento multidisciplinar pela natureza da doença. Avaliação periódica para detecção de manifestações sistêmicas e malignização. É indicada a excisão de tumores desfigurantes ou que interfiram com a função. O aconselhamento genético é primordial. O aparecimento precoce de lesões e a rápida progressão antes da puberdade, indicam mau prognóstico.